BUERGER HASTALIĞI

Tıp dilinde Tromboangiitis Obliterans olarak adlandırılan hastalık, ilk kez 1908 yılında 11 hastayı inceleyip, tarifleyen ve literatüre girmesini sağlayan Dr.Leo Buerger’in adıyla anılmakta olup tüm dünyada Buerger Hastalığı olarak tanımlanmaktadır. Buerger hastalığı halk arasında “Budama Hastalığı” olarakta bilinmekte olup özellikle tütün çiğneme alışkanlığının yoğun olduğu Asya’da Uzak Doğu ve Orta Doğu ülkelerinde çok sık görülmektedir. Ülkemizde de giderek daha sık rastlanmaya başlanmıştır. 25-45 yaş arası özellikle sigara içen erkeklere özgü bir hastalık olup kadınlarda görülme olasılığı çok nadirdir.
Sigara ve tütünle direkt ilişkili bir hastalık olup; sigarayla özdeş ve bu kadar ilişkili başka bir hastalık yoktur. Sigara ile öylesine ilişkilidir ki, sigara bırakıldığında hastalık süreci durmaktadır. Buerger hastalığı kol ve bacaklardaki küçük ve orta ölçekli damarları tutar, komşu sinirleride etkiler. %75 bacak damarlarını, %20 kol damarlarını, %5 hem kol hem bacak damarlarını tutmaktadır. Nedeni tam olarak bilinmeyen inflamatuar bir süreç sonunda damar içi yer yer inflamatuar hücreler içeren pıhtı ile tıkanmakta ve ilerleyen süreçte fibrozis gelişip damar ip gibi büzüşmektedir. Yaşa bağlı damar sertliğinden (ateroskleroz) farklı olarak, inflamatuar pıhtı ile tıkalı yerler dahil damar duvarlarında sertleşme ve kireçlenme ile aterosklerotik plaklar yoktur, hastalığın olmadığı kısımlarda damarlar tertemizdir.
Bulgular daha çok atardamar tıkanıklığına bağlıdır. En önemli bulgu ağrıdır. Kolları tuttuğunda tıkanan kısım el parmaklarında soğukluk, üşüme ve morarma ile birlikte ağrı; bacakları tuttuğunda belli bir mesafede başlayan ve durup dinlenmeyi gerektiren baldır, ayak bileği sırtı ve parmak ağrısı tipiktir. Ağrı ile birlikte ayak parmaklarında da soğukluk, üşüme ve mora çalan kızarıklık vardır. Hastaların %40’ında bacaklarda gezici tromboflebit dediğimiz yer yer küçük kırmızı, ağrılı, 1 cm çapında nodül şeklinde, biri iyileşirken diğer bir yerde tekrarlayan toplardamar tıkanıklıkları da görülmektedir. Hastalık küçük ve orta büyüklükteki damarları tuttuğu için tıkanıklıklar daha çok dirseklerden aşağıda el bilekleri, el parmakları ve diz altı, ayak bileği, ayak parmakları seviyelerindedir. Hastalık belirti vermeye başladığında hızlı ilerler ve özellikle atardamarların yer yer inflamatuar pıhtı ile tıkanması, el, ayak parmaklarında kısa sürede hızla beslenme sorunu yaşanmasıyla kritik iskemi gelişir. Kritik iskemide artık istirahat ağrısı vardır ve özellikle parmak uçlarında yara açılması yani iskemik kangren gelişmesi an meselesidir. Hastalarda sinir uçlarının beslenememesi ve hastalık sürecine katılmasıyla yara açılması ile birlikte deli ağrı dediğimiz şiddetli ağrılar başlar. Hastalar özellikle geceleri yatamaz, oturarak uyumaya çalışır ve ayaklarını sarkıtarak, ayak parmaklarını elleriyle ovarak sabahlarlar. Ayaklarını sarkıtınca yer çekimi etkisiyle ayak uçlarına biraz daha fazla kan geldiğini keşfettikleri için sürekli bu pozisyonda kalırlar ve bu durumda ilgili ayakta ödem, şişme başlar. Ödem ve şişlik artınca dolaşım iyice bozulur, beslenme kusuru artar, ağrı şiddetlenir, yaraların kötüleşmesi hızlanır. Hastanın hastalığının tanısı gecikir, ilgili hekime yani kalp ve damar cerrahına ulaşamaz ve tedavisiz kalırsa amputasyon, ilgili uzvun parmağın, ayağın kesilmesi kaçınılmazdır. Tanı ve tedavisiz kalındığında ya da hekim önerilerine uyulmadığında kesilen yerlerin güdükleri iyileşmez, kesilme işlemleri yukarıya doğru taksit taksit devam eder; halk arasında Buerger hastalığına bu nedenle “budama hastalığı” denmektedir.
El veya ayak parmaklarında yara ve ağrı ile başvuran bir hastaya dikkatli bir şekilde hastanın öyküsünü almakla ve şüphelenmekle Buerger ön tanısı konabilir. Hastanın erkek olması, sigara içmesi, yaşının 40’tan aşağıda olması, fizik muayenede yaralı parmağın olduğu uzvun uç nabızlarının alınamaması, hastalığın hızlı gelişmesi ve alevlenmelerle sürmesi tipiktir. Bu hastalığı teyit eden özgün bir kan tahlili yoktur, hatta tahlillerin normal olması, zeminde romatizmal, otoimmün bir hastalık, diyabet olmaması, kalpte pıhtı atıcı bir kapak, anevrizma hastalığı veya ritm bozukluğu olmaması Buerger lehinedir. Anjio ve doppler ultrasonda atardamarın ani kesintiye uğraması, tıkanıklık öncesi damar duvarında damar sertliği gözlenmemesi, tıkanıklık sonrası tirbuşon gibi, örümcek ayakları gibi yan dalların oluşmuş olduğunun gösterilmesi tanıyı koydurur.
Tedavide en önemli ilk aşama sigara ve tütün ürünleri içiminin bırakılmasıdır. Sigarayı bırakmayan veya bırakamayan Buergerli bir hastanın tedavisi hemen hemen imkânsızdır, parmakların, el ve ayakların kesilmesi neredeyse kaçınılmazdır. Sigarayı bırakamayan hastalar tabii ki kaderine terkedilemez, tedaviye devam edilir ama sadece bilinen son geciktirilmeye, süreç uzatılmaya çalışılır. Bu süreçte hastalara kalsiyum kanal blokerleri, pentoxyfilin, asetil salisilik asid, ağrı kesiciler, antienflamatuar gibi ilâçlar verilebilir. İskemik yarası olanlara antibiyotikler, pansumanlar önerilir; kritik iskemik ağrısı olanlara prostaglandin analoğu bir ilaç olan iloprost damar yoluyla 2-3 hafta uygulanabilir. Yine bu hastalara ağrılarını hafifletmek ve yara iyileşmesine katkı için var olan kollateral ince yan uç atardamarlarda dilatasyon, genişleme sağlayabilmek amacıyla sempatik blokaj veya ayaklar için lumbal sempatektomi, eller için torakal sempatektomi ameliyatları yapılabilir. Eş zamanlı atardamar içine bir pıhtı eritici ilâç streptokinaz uygulanabilir. Vakaların ancak %4-6 sında by-pass, köprüleme ameliyatı yapılabilmektedir. Çünkü genellikle tıkanıklık sonrasında damar eklenebilecek açık bir damar bulunamamaktadır. Son yıllarda Buerger hastalığında da endovasküler girişimler yani anjio ile tıkalı atardamarların balon ve stent ile açılma yöntemleri geleceğe yönelik umut vermektedir. Ancak bu girişimler kritik bacak iskemisi ve iskemik yarası olan hastalara uzuv kurtarma amaçlı ve son çare olarak uygulanmalıdır. Düşük vaka sayılı çalışmalar bizleri umutlandırmaktadır. İlgili kalp ve damar cerrahı tecrübelerine dayanarak bu tedavi şekillerinden bazen birini, bazen ikisini, üçünü bir arada uygulamalı ve hastasına faydalı olmaya çalışmalıdır.
Sonuç olarak sigarayı, tütünü bırakabilen ve bu tedavilerin uygulanabildiği hastalar şanslı olmaktadır. Bazen sadece sigaranın bırakılmasıyla bile hastalık durmakta, yıllarca sessiz kalabilmektedir. Sigaraya yeniden başlayanlarda, bıraktığı halde pasif içiciliği sürenlerde, hastalık kaldığı yerden alevlenmekte ve kangren gelişmekte, doku, uzuv kaybına neden olmaktadır. Hastalığıyla ve tedavi etmeye çalışan hekimiyle inatlaşan, tavsiyelere uymayan, uyumsuz Buerger hastaları günün birinde kolsuz, bacaksız biblo gibi kalabilmekte ve sigarayı bile başkasının elinden içmeye muhtaç bir şekilde yaşamlarının geri kalan zamanlarını tamamlamaktadır.